Искусственный интеллект vs клиническое мышление. Обзор симпозиума Междисциплинарной конференции с международным участием «XXI Вейновские чтения»

С 10 по 12 февраля в Москве Междисциплинарная конференция с международным участием «XXI Вейновские чтения» в очередной раз объединила на своей площадке ведущих специалистов в области неврологии и психиатрии из России и стран ближнего и дальнего зарубежья. В рамках симпозиума «Искусственный интеллект vs клиническое мышление» состоялась тематическая дискуссия о перспективах и проблемах использования искусственного интеллекта в диагностике и терапии психоневрологических заболеваний, на которой эксперты рассмотрели примеры использования ИИ в общемедицинской, неврологической и психиатрической практике.

Искусственный интеллект (ИИ) – это динамично развивающаяся область компьютерной науки, которая занимается созданием систем, способных выполнять задачи, традиционно требующие человеческого интеллекта. К таким задачам относятся обучение, рассуждение, решение логических проблем, восприятие, понимание естественного языка и даже элементы творчества. Внедрение ИИ в медицину открывает новые горизонты, но также ставит важные вопросы о влиянии технологий на клиническое мышление врача. Является ли это взаимодействие синергией, где ИИ усиливает возможности врача, или же оно может привести к противостоянию, где технологии заменяют человеческий опыт? На эти вопросы ответил во вступительном докладе «Блеск и нищета искусственного интеллекта в психоневрологии» председатель симпозиума Алексей Борисович Данилов, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней ИПО Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, директор Института междисциплинарной медицины, исполнительный директор Ассоциации междисциплинарной медицины, рассказал о путях синергии и возможных противостояниях. Продолжила дискуссию о роли ИИ в современной психиатрии и неврологии Анна Владимировна Васильева, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России. В докладе «ИИ: Наставник или помощник в лечении тревожных расстройств?» эксперт обсудила будущее «эмоционального интеллекта» в диагностике и терапии тревожных расстройств и попыталась ответить на вопрос, способен ли ИИ в компьютеризированных психотерапевтических программах подстраиваться под особенности и потребности пациентов. Николай Григорьевич Незнанов, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, директор ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, Президент Российского общества психиатров, главный внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора, Президент Всемирной ассоциации динамической психиатрии (World Association for Dynamic Psychiatry), заведующий кафедрой психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, в докладе «Деменция в представлении ИИ и на приеме у врача: Эталонный случай vs рутинная практика» обсудил текущие возможности и будущие направления применения ИИ для раннего выявления деменции. О применении и ограничениях ИИ в неврологии рассказала Нина Владимировна Латышева, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, невролог Клиники головной боли и вегетативных расстройств академика А. Вейна, в докладе «ИИ и лицевая боль: По силам ли ему такой орешек?». В финальном докладе симпозиума «От нарушений движения… к тревоге» Елена Евгеньевна Васенина, д.м.н., профессор кафедры неврологии с курсом рефлексологии и мануальной терапии ФГБОУ ДПО РМАНПО, обсудила, может ли ИИ улучшить диагностику и терапию тревоги и депрессии у пациентов, перенесших инсульт. В конце обзора рассмотрены клинические случаи, представленные спикерами симпозиума.

Что такое искусственный интеллект?

Современные системы ИИ представлены в трех основных аспектах – машинное обучение, обработка естественного языка (natural language processing), компьютерное зрение и робототехника. Машинное обучение – это ключевой компонент ИИ, который позволяет компьютерным системам обрабатывать «больших» данные и улучшать точность прогнозирования по мере обучения. В медицине это может использоваться для анализа медицинских изображений, предсказания риска заболеваний или создания планов персонализированного лечения. Например, алгоритмы машинного обучения, способные анализировать гистологические срезы или рентгеновские снимки, уже применяются в диагностике рака. Технологии обработки естественного языка позволяют компьютерам понимать, интерпретировать и генерировать человеческий язык. В клинической практике подобные методы могут использоваться для анализа медицинских записей, автоматизации составления диагнозов или общения с пациентами через чат-боты. Например, системы обработки естественного языка могут помочь врачу быстрее извлекать ключевую информацию из массива медицинских данных. Компьютерное зрение позволяет системам анализировать и интерпретировать визуальную информацию, такую как медицинские изображения – рентген, МРТ, КТ или ПЭТ. Эта технология набирает популярность в радиологии, дерматологии и офтальмологии, где модели ИИ обучаются обнаруживать патологические области на медицинских изображениях. Например, в нейроонкологии ИИ используется для анализа МРТ головного мозга и выявления признаков опухолей. Наконец, интеграция ИИ в робототехнику позволяет создавать устройства, способные выполнять сложные задачи в реальном мире. В медицинской практике это может использоваться для создания хирургических роботов или систем реабилитации, способных адаптироваться под нужды пациента. Роботы-хирурги, такие как система da Vinci, уже сегодня помогают врачам выполнять сложные операции с высокой точностью, минимизируя риски для пациентов.

Место искусственного интеллекта в современной медицине

Активное внедрение ИИ в медицинскую практику открывает новые возможности для диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Одним из ключевых направлений является анализ медицинских изображений. Например, анализируя снимки МРТ и ПЭТ, алгоритмы ИИ способны обнаруживать изменения в мозге, которые трудно заметить невооруженным глазом. Такие модели уже применяются для поиска неврологических маркеров и предсказания риска развития нейродегенеративных заболеваний, включая болезнь Альцгеймера. Помимо медицинских изображений, для прогнозирования вероятности развития заболевания ИИ может анализировать генетические данные и информацию о здоровье пациента. Еще одним важным применением ИИ в медицине является анализ речи и поведения для выявления ранних признаков когнитивных нарушений. У пациентов с нейродегенеративными заболеваниями носимые устройства и приложения на основе ИИ могут использоваться для мониторинга физического состояния, когнитивных функций и движения в режиме реального времени. Сегодня также активно проводятся исследования по разработке моделей, позволяющих предсказывать когнитивные расстройства, такие как деменция, по данным анализа изображений сетчатки глаза. Помимо когнитивных нарушений и нейродегенеративных заболеваний, алгоритмы ИИ могут применяться для выявления признаков психических расстройств, включая депрессию, шизофрению и биполярное расстройство, или же для оценки риска инсульта по данным медицинских реестров и результатов обследований. Анализ речи и поведения – еще одно важное приложение медицинского ИИ. Например, ИИ способен обнаруживать изменения в речи и поведении пациента, которые могут быть ранними признаками психических заболеваний, в частности, депрессии. В лечении депрессии предпринимаются попытки использовать ИИ для корректировки параметров и анализа данных глубокой стимуляции мозга. Еще одним перспективным направлением исследований является изучение возможных связей между хронической депрессией и деменцией. Хроническая депрессия может быть как фактором риска развития деменции, так и ее ранним симптомом (Рис. 1).

Рисунок 1. Возможные общие механизмы патогенеза хронической депрессии и деменции (из лекции Н.Г. Незнанова).

Благодаря ИИ мы также наблюдаем более динамичное развитие в области разработки лекарств и исследований биомаркеров. Например, современные модели ИИ способны анализировать большие объемы данных о химических соединениях, их структуре и/или воздействии на клетки-мишени, предсказывая, какие молекулы могут оказаться эффективными в лечении тех или иных заболеваний. Аналогично, анализируя генетические и биологические данные, ИИ помогает находить биомаркеры, связанные с различными (в т.ч. психическими) расстройствами. Наконец, еще одной важной точкой приложения ИИ стала персонализированная медицина. Модели ИИ способны анализировать данные о пациенте и предлагать индивидуальные планы лечения (например, давать рекомендации по медикаментозному лечению, диете и образу жизни или методах психотерапии), учитывающие уникальные особенности каждого человека.

Благодаря мобильным устройствам, таким как умные часы, для большего количества людей стал доступен постоянный мониторинг состояния здоровья. Теперь с помощью ИИ в режиме реального времени можно отслеживать, анализировать и направлять врачу данные о физиологических показателях пациента, включая сердечный ритм и уровень кислорода и глюкозы в крови. Аналогично ИИ применяется и в психиатрии. Мобильные приложения и носимые устройства собирают данные о настроении и активности и сне, которые затем могут использоваться врачом для коррекции плана лечения. Это особенно важно для пациентов с хроническими психическими расстройствами, такими как депрессия или биполярное расстройство. Терапия с использованием виртуальной реальности – еще одно инновационное направление ИИ. Виртуальные среды, созданные с помощью ИИ, используются для экспозиционной терапии, например, для лечения фобий и посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Так, виртуальная среда дает возможность пациентам безопасно сталкиваться со своими страхами.

ИИ в психиатрии: тревога и тревожные расстройства

Тревога часто возникает в ситуациях неопределенности или потенциальной опасности, в которых человек чувствует себя уязвимым. Она связана с диффузным восприятием угрозы, исходящей из окружающего мира, и неспособностью индивида справиться с или управлять будущими негативными событиями. Как психологическая реакция тревога является понятной и адекватной в условиях неопределенной или угрожающей жизненной ситуации: она выполняет сигнальную адаптивную функцию, предупреждая о возможных рисках и помогая мобилизовать ресурсы для их преодоления. Тревожность, в отличие от ситуативной тревоги, представляет собой устойчивую черту личности, для которой характерна повышенная чувствительность к тревожным стимулам и склонность к чрезмерной реакции на незначительные изменения внешней среды. Люди с высокой тревожностью часто воспринимают мир как более опасный, чем он есть на самом деле. Тревожные расстройства – это психопатологические синдромы, которые могут возникать при невротических, личностных и других психических расстройствах и соматических заболеваниях. Они сопровождаются гиперактивностью вегетативной нервной системы, проявляющейся через учащенное сердцебиение, потливость, головокружение и т.п. В России данные о распространенности отдельных форм тревожных расстройств отсутствуют. Имеющиеся показатели касаются распространенности всей группы тревожных расстройств в целом. По косвенным оценкам, полученным путем экстраполяции результатов международных исследований, частота отдельных расстройств, таких как генерализованное тревожное расстройство (ГТР), может быть в 20–30 раз ниже, чем истинная распространенность среди населения [1]. Согласно опросу Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), доля психиатров, которые диагностируют тревожные расстройства в своей повседневной практике, почти в 3 раза выше, чем в опросе Российского общества психиатров (РОП). Наибольшие различия наблюдаются в частоте диагноза ГТР (F41.1). В опросе ВПА–ВОЗ ГТР заняло второе место по частоте диагностики, тогда как в опросе РОП оно находилось на четвертом месте. По данным других опросов, только 17% российских психиатров использовали диагноз ГТР в своей практике, что значительно ниже мировых показателей (60%). В то же время диагноз «Расстройство адаптации» (F43.2) встречался гораздо чаще, что указывает на склонность врачей интерпретировать тревогу как реакцию на стресс, а не как самостоятельное психическое расстройство.

В медицинской практике тревога может выражаться в поведенческих изменениях, включая избегание ситуаций, вызывающих беспокойство, что нередко ограничивает повседневную активность пациента. На когнитивном уровне тревога проявляется в постоянных переживаниях – за детей, работу, домашних животных или другие важные аспекты жизни. Эмоциональный компонент, хотя и не всегда явный, включает чувство страха, беспокойства или внутреннего напряжения. Физиологические проявления тревоги, такие как тахикардия, бледность кожных покровов, потливость или головокружение, относятся к вегетативному компоненту. Моторный компонент выражается в двигательном возбуждении, неусидчивости и невозможности расслабиться. Соматические проявления тревоги могут включать учащенное мочеиспускание или желудочно-кишечные расстройства. Кроме того, тревога может косвенно проявляться через употребление алкоголя или других веществ, которые пациенты используют для снижения напряжения.

В общеврачебной практике тревога встречается довольно часто, в рамках как психофизиологических, так и соматических нарушений. Она может выступать как симптом нервно-психических расстройств, таких как депрессия или невроз, или быть связана с патологиями центральной нервной системы. Нередко тревога становится следствием реальной органической патологии. Например, тревогой могут сопровождаться гипер- или гипотиреоз, гипогликемия, сахарный диабет, феохромоцитома, а также хронические обструктивные заболевания легких, бронхиальная астма, легочная эмболия, сердечные аритмии и пролапс митрального клапана. Эти заболевания не только влияют на физическое здоровье, но и создают психологическую нагрузку, которая усиливает тревогу.

Нозогенные расстройства, или патологические личностные реакции на болезнь, также играют важную роль в формировании тревоги. Они возникают в случае, когда заболевание становится психотравмирующим фактором, вызывающим дезадаптацию. Тревога может возникать как побочный эффект фармакотерапии или быть реакцией на личности на сам диагноз, возможные последствия заболевания и ограничения, которые болезнь накладывает на жизнь пациента, а также предстоящие диагностические и лечебные процедуры. То, как человек реагирует на болезнь, зависит от его личностных качеств. Одни пациенты способны мобилизовать свои ресурсы и справиться со стрессом, другие же – более уязвимы и испытывают сильную тревогу, а потому отношение пациента к болезни может проявляться по-разному. Ипохондрическое расстройство характеризуется уходом в болезнь, когда пациент чрезмерно сосредоточен на своих симптомах и их возможных последствиях. Анозогнозическое расстройство, напротив, выражается в отрицании болезни, когда пациент игнорирует симптомы и отказывается от лечения. Между этими крайностями существует большой спектр психических реакций, сопровождающих реакцию на болезнь, включая неврастенические, тревожно-фобические и депрессивные расстройства. Неврастенические реакции проявляются повышенной утомляемостью, раздражительностью и снижением работоспособности. Тревожно-фобические расстройства сопровождаются страхами, связанными с болезнью, ее последствиями или лечением. Депрессивные реакции выражаются в подавленном настроении, чувстве безнадежности и потере интереса к жизни.

Острая реакция на стресс и ПТСР – два связанных, но различных состояния тревожного спектра, которые требуют внимательного подхода к диагностике и лечению. Острая реакция на стресс (F43.0) – это транзиторное, но значительное по тяжести нарушение, которое возникает у людей без видимых психических расстройств в ответ на исключительный физический или психологический стресс. Состояние обычно развивается в течение часа после стрессового события и может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Стрессовыми факторами могут быть сильные переживания, такие как угроза безопасности близких, природные катастрофы, несчастные случаи, участие в боевых действиях, изнасилование и т.п. Стресс может быть также вызван резкими и угрожающими изменениями в социальном положении или окружении человека, например, потерей близких или разрушением дома. На возникновение и тяжесть реакции влияют индивидуальная уязвимость и адаптивные возможности индивида.

ПТСР развивается после мощного психотравмирующего воздействия угрожающего или катастрофического характера. Основные симптомы включают повторные переживания травматического события в форме флешбэков, кошмаров или навязчивых воспоминаний, которые сопровождаются тревогой, паникой, гневом, чувством вины или безнадежности. Они обычно возникают в течение шести месяцев после стрессового события. Для диагностики важно, чтобы наблюдаемые нарушения не соответствовали критериям других психических расстройств и не были вызваны соматическими заболеваниями или приемом химических веществ.

Особое место среди расстройств тревожного спектра, связанных со стрессом, занимают расстройства адаптации (F43.2). В их основе лежит психогенный (стрессовый) фактор – воздействие психотравмирующей ситуации различной степени выраженности и длительности. Эти состояния характеризуются субъективным страданием и эмоциональными нарушениями, которые обычно препятствуют социальному функционированию и снижают продуктивность человека. Они возникают в период адаптации к значительным изменениям в жизни или стрессовым событиям, таким как потеря работы, развод, переезд или серьезное заболевание. Проявления могут быть разнообразными и включают депрессивное настроение, тревогу и беспокойство, чувство неспособности справляться с ситуацией и снижение продуктивности в повседневных делах. При этом ни один из симптомов не является настолько выраженным, чтобы соответствовать критериям более специфического диагноза, такого как депрессивное или тревожное расстройство. Для постановки диагноза расстройства адаптации необходимо (1) установить наличие стрессового фактора, (2) подтвердить, что расстройство не возникло бы без этого фактора, (3) убедиться, что симптомы появились в течение месяца после стрессового события и (4) учесть, что продолжительность симптоматики обычно не превышает 6 месяцев. Если симптомы сохраняются дольше, диагноз следует пересмотреть в соответствии с клинической картиной. Согласно МКБ-10 [2], расстройства адаптации могут проявляться как кратковременная депрессивная реакция (преходящее снижение настроения, связанное с недавним стрессовым событием), пролонгированная депрессивная реакция (более длительное депрессивное состояние, вызванное хроническим стрессом), смешанная тревожная и депрессивная реакция, реакция с преобладанием нарушения других эмоций (например, раздражительность, гнев или эмоциональная лабильность) или с преобладанием нарушения поведения (агрессия, уход от социальных контактов или пренебрежение обязанностями), а также как смешанное расстройство эмоций и поведения.

ИИ в диагностике аффективных расстройств

В области диагностики психических нарушений значительный прогресс достигнут благодаря разработке моделей глубокого обучения, которые анализируют текстовые данные. И хотя модели ИИ превосходят по эффективности традиционные методы, для их успешного применения важно учитывать и квантифицировать неопределенность предсказаний, особенно в сложных случаях. Так, в клинической практике около 25% случаев относятся к так называемым «серым зонам», где мнения экспертов существенно расходятся [3]. В таких ситуациях машинные модели могут быть полезны для сортировки: они способны оценивать простые случаи с низкой неопределенностью, освобождая специалистов для работы с более сложными случаями. При этом важно исключить искажающее влияние алгоритмов на принятие решений врачами.

Одним из перспективных направлений является объективная количественная оценка тяжести психических заболеваний у детей с использованием технологий ИИ. Пилотные исследования демонстрируют, что ИИ технологии распознавания голоса и анализа универсальных эмоций могут стать эффективным инструментом для решения кризиса психического здоровья молодежи. Например, в одном из исследований были представлены автоматизированные методы определения интенсивности эмоций (гнев, страх, грусть, счастье) на основе аудиозаписей речи пациентов. Одна модель продемонстрировала точность (accuracy, доля правильных предсказаний модели среди всех сделанных ею предсказаний) 86% и отзыв (recall, доля истинно положительных ответов среди всех правильных ответов, которые нужно было предсказать) 79% для бинарной классификации эмоциональной интенсивности. Другая модель на основе конволюционных нейронных сетей (convolutional neural network) классифицировала интенсивность четырех различных эмоций с точностью 83%. Еще одним примером применения ИИ является разработка систем для определения усталости голоса. В одном из исследований удалось создать модель, выявляющую усталость в голосе на основе анализа английских академических лекций и подкастов с точностью 93% [4]. Аналогично, в другой работе был показан потенциал алгоритмов обработки речи в оценке риска психических расстройств по аудиоданным, собранным с помощью мобильных устройств [5].

Способность ИИ к обучению и адаптации может быть использована для разработки персонализированных терапевтических программ. Интеграция ИИ в когнитивно-стимулирующую терапию и аудиотренинг открывает новые возможности для психотерапии. Алгоритмы ИИ анализируют большие объемы данных, создавая индивидуальные когнитивные и слуховые профили пациентов. На основе этих профилей подбирается соответствующая терапия, которая может корректироваться в зависимости от потребностей, возможностей и прогресса каждого пациента. Таким образом, компьютерная программа с помощью ИИ действует как терапевт, который со временем лучше узнает пациентов и понимает, как предложить им наилучшую возможную терапию.

В 60-х годах XX века произошел когнитивный бум, который привел к развитию когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). В основе КПТ лежат информационные модели психики, где человек рассматривается как активный процессор информации, создающий модели реальности. Сегодня ИИ-помощники, такие как Beating The Blues, MoodGYM, Sadness, Deprexis, Overcoming Depression on the Internet и другие, предоставляют структурированные терапевтические модули для компьютеризированной КПТ (Computerised Cognitive Behaviour Therapy, C-CBT), которые помогают пользователям развивать навыки управления эмоциями, преодоления стресса и изменения негативных мыслительных паттернов. Эффективность C-CBT подтверждена 22 рандомизированными клиническими исследованиями, которые демонстрируют их пользу для различных групп пациентов. Однако основной задачей остается определение оптимальных клинических показаний и способов успешного применения этих технологий для разных клинических популяций. Например, для одних пациентов C-CBT может быть основным методом лечения, а для других – дополнением к традиционной терапии [6]. Марша Линехан, создатель диалектической поведенческой терапии, отмечала: «Если есть самоуправляемые автомобили, то должна быть самоуправляемая психотерапия, чтобы обеспечить лечением всех, кто в нем нуждается». Современные ИИ-помощники делают шаг в этом направлении, предлагая персонализированные подходы к лечению и делая помощь более доступной. Например, C-CBT для лечения тревоги и депрессии может быть особенно эффективна среди жителей сельской местности [7]. Однако для расширения применения C-CBT необходимо больше данных международных исследований.

Использование ИИ в психотерапии – уже укоренившаяся в ряде стран практика. В Японии уже более десяти лет разрабатывают человекоподобных роботов, которые могут стать компаньонами для одиноких людей. Например, робот Lovot (от слов «любовь» и «робот») может безопасно передвигаться по квартире и реагировать на эмоциональные проявления своего хозяина, имитируя поведение домашнего животного. Датчики Lovot реагируют на прикосновения, а доступ к камере позволяет опекунам удаленно следить за человеком, живущим в одиночестве. Другой пример – робот QT, который сейчас проходит испытания в Университете Индианы. QT адаптирован для пациентов с деменцией: он вступает в разговор и подстраивается под уровень своего собеседника. В будущем такие роботы могли бы частично взять на себя поддерживающую психотерапию, особенно в условиях растущего числа пациентов с деменцией и нехватки медицинского персонала.

Мобильные ИИ-помощники в психиатрии

ИИ-помощники используются для психообразования, помогая людям лучше понимать свои эмоции и состояния. Они могут использоваться для развития копинг-стратегий и жизнестойкости, а также применяться для симптомоцентрированных интервенций, направленных на снижение тревоги и депрессии.

Одной из ключевых функций ИИ-помощников является мониторинг настроения и улучшение навыков эмоциональной регуляции. Пациенты могут получать советы и поддержку вне сессий с терапевтом, что делает помощь более доступной. В кризисных ситуациях ИИ-помощники могут стать первой линией поддержки, предоставляя мгновенную помощь и рекомендации. Исследования показывают, что 85% пользователей отмечают улучшение состояния уже после первого обращения к ИИ-чат-боту. Одним из главных преимуществ таких помощников является их доступность 24/7. Кроме того, нет необходимости ждать записи или подстраиваться под график терапевта – помощь доступна даже в выходные, ночью или в праздничные дни. Например, 34% сессий с ИИ-чат-ботами проходят после полуночи, что подчеркивает их востребованность в моменты, когда традиционная помощь недоступна. Интересно, что 21% пользователей сообщают, что они никогда бы не рассказали о своих проблемах другому человеку. Это говорит о том, что ИИ-чат-боты создают безопасное пространство для выражения чувств, что особенно важно для тех, кто испытывает стыд или страх осуждения. В психодинамической психотерапии важную роль играет понятие переноса – тенденции проецировать чувства из прошлого на текущие отношения. Когда люди взаимодействуют с ИИ, они также могут приписывать ему человеческие характеристики, такие как понимание и забота. Это делает ИИ-помощников эффективным инструментом для создания терапевтического альянса, что, как отмечал Зигмунд Фрейд, является ключевым условием успешного лечения.

Внедрение систем поддержки принятия врачебных решений на основе ИИ – важнейший компонент цифровой трансформации здравоохранения. Однако несмотря на очевидные преимущества, такие как повышение точности диагностики и эффективности лечения, остается ряд вопросов, требующих решения. Помимо обеспечения экспертного уровня знаний при создании систем и гарантий защиты персональных данных, важно работать с медицинским сообществом и населением для преодоления психологических и социальных барьеров, связанных с переходом к цифровой медицине [8]. Несмотря на все более широкое внедрение ИИ в психотерапию, он все еще не способен заменить второй важнейший компонент лечения аффективных расстройств – фармакотерапию. Для лечения расстройств адаптации, ПТСР и острых стрессовых реакций, возникающих в ответ на интенсивное воздействие стрессогенного фактора психической или физической природы, более предпочтительными будут препараты, которые действуют быстро и с минимальным количеством побочных эффектов. Например, быстрое действие, отсутствие привыкания и выраженного седативного эффекта сочетает в себе дневной анксиолитик тофизопам (Грандаксин). Эффективность препарата в лечении расстройств адаптации была продемонстрирована еще в 1997 году. В исследовании участвовали беженцы из районов военных действий в Чечне и вынужденные переселенцы из бывших республик СССР. Из 120 человек, обследованных с помощью Общего опросника здоровья (GHQ), было отобрано 32 пациента, соответствующих критериям расстройств адаптации по МКБ-10. Прием Грандаксина в дозировке 2 таблетки (100 мг) в течение месяца приводил к значительным улучшениям со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Например, сердечно-сосудистые симптомы и вазомоторные реакции снижались в 2 раза, а расстройства дыхания уменьшались в 3 раза (Рис. 2) [9].

Рисунок 2. Изменение вегетативных и психофизиологических показателей на фоне терапии тофизопамом (1 месяц, 100 мг в сутки) у лиц с расстройствами адаптации. ССС – сердечно-сосудистая система, ЖКТ – желудочно-кишечный тракт.

Грандаксин также показал свою эффективность в лечении ПТСР у участников боевых действий. В исследовании, проведенном среди 50 военнослужащих (14 пациентов с ПТСР в возрасте от 21 до 35 лет), было показано, что прием препарата в дозировке 3 таблетки (150 мг) в течение 3 недель приводил к выраженному снижению уровня тревожности (в 7 раз) и улучшению показателей сна (Рис. 3). Исследование проводилось с целью анализа клинических проявлений у участников боевых действий в Чечне в 1994-1996 гг. и 1999-2000 гг. и включало клинический метод, психологическое тестирование, анкетирование и беседу с родственниками [10].

Рисунок 3. Улучшение показателей сна на фоне приема Грандаксина (3 недели, 150 мг в сутки) у пациентов с ПТСР.

Одним из ключевых преимуществ Грандаксина является его способность быстро купировать острые стрессовые реакции. В исследовании с участием 63 молодых людей (19-29 лет) с высоким уровнем тревожности, вызванной предэкзаменационным стрессом, было показано, что прием 1 таблетки Грандаксина (50 мг) способен снижать тревогу на 28% уже через 60 минут [11].

Деменция – вызов современного здравоохранения. Поможет ли ИИ его решить?

Деменция – самый большой вызов для здравоохранения и социального обеспечения в 21 веке. Сегодня более 50 миллионов человек страдают деменцией, а к 2050 г. их количество может вырасти до 152 миллионов. Ежегодно регистрируется около 10 миллионов новых случаев деменции. Несмотря на значительные успехи в исследованиях молекулярно-генетических и поведенческих предикторов деменции, до сих пор не существует надежных биомаркеров, позволяющих предотвратить или своевременно диагностировать нейродегенеративную патологию (модификация образа жизни и снижения влияния факторов риска могут предотвратить только 40% случаев деменции). В поиске биомаркеров ИИ становится многообещающим инструментом, способным интегрировать большие объемы данных и выявлять нелинейные закономерности.

Биомаркеры играют важную роль в выявлении и прогнозировании развития заболеваний и широко используются для создания баз данных, необходимых для клинических исследований. Последние десятилетия ознаменовались значительным прогрессом в области выявления патологических белков, ассоциированных с деменцией. Однако современные методы диагностики, включая тесты на биомаркеры, имеют ряд ограничений. Они часто являются инвазивными, дорогостоящими и требуют наличия квалифицированных специалистов. Кроме того, деменция имеет длительный «доклинический» период, который может длиться 10–20 лет, прежде чем произойдет значительное снижение когнитивных способностей. Это делает раннюю диагностику по поведенческим показателям практически невозможной.

ИИ открывает новые возможности для выявления маркеров деменции. Одним из ключевых направлений в этой области являются исследования связи между метаболизмом мозга и прогрессированием заболевания. С этой целью разрабатываются модели глубокого обучения, способные прогнозировать метаболические изменения в мозге и переход легких когнитивных нарушений в деменцию. Например, применение ИИ позволило выявить области мозга, наиболее значимо ассоциированные с прогрессированием болезни Альцгеймера. В 2024 году было проведено исследование с использованием данных ФДГ-ПЭТ 1617 участников из Инициативы по нейровизуализации болезни Альцгеймера. Целью работы было прогнозирование метаболических изменений в головном мозге и прогрессирования от легких когнитивных нарушений до деменции с использованием многозадачных моделей глубокого обучения и объяснимого ИИ (eXplainable AI) [12]. Применение объяснимого ИИ позволило выявить области мозга, ассоциированные с прогрессированием болезни Альцгеймера. Среди них – гиппокамп, поясная извилина и некоторые другие подкорковые структуры. В частности, гипометаболизм в этих областях был связан с прогрессированием заболевания и снижением когнитивных способностей. Однако модель прогнозировала изменения метаболизма головного мозга лишь с умеренной точностью, что оставляет проблему предсказания течения болезни Альцгеймера нерешенной. Вероятно, эффективность моделей ИИ в будущем можно улучшить, используя более широкий набор переменных и мультимодальные данные, в том числе лонгитюдинальные.

Симптомы различных форм деменции часто перекрываются, что затрудняет определение точной этиологии заболевания. Для решения этой проблемы была разработана модель ИИ, которая использует широкий спектр данных, включая демографические данные, индивидуальную и семейную историю болезни, использование лекарств, нейропсихологические и функциональные показатели и мультимодальную нейровизуализацию. Она была протестирована на выборке из 51 269 участников из 9 независимых, географически разнообразных наборов данных. Модель позволила выявить 10 различных этиологий деменции, продемонстрировав высокую эффективность, особенно в случаях смешанной деменции, со средним значением площади под ROC-кривой (график, который показывает, насколько хорошо модель различает два класса) 0.78 для двух сопутствующих патологий, что подтверждает ее высокую дискриминационную способность. Прогнозы модели были подтверждены данными биомаркеров и результатами посмертных исследований.

Во время обследования ИИ сравнивает данные пациента с базой данных, чтобы определить, есть ли признаки аномалий, которые могут указывать на начало деменции. Так методы ИИ повышают эффективность и переводят автоматизацию тестов скрининга деменции на более высокий уровень: они позволяют извлечь из одного теста больше признаков, снижая количество ошибок из-за субъективных суждений. Например, компьютерные когнитивные тесты на основе ИИ повышают чувствительность дискриминации (способность модели правильно идентифицировать положительные случаи) примерно на 4% и специфичность (доля правильно идентифицированных отрицательных случаев) на 3%. Для батареи речевых, разговорных и языковых тестов сочетание акустических и лингвистических методик дает наилучший результат с точностью около 94%. Методы глубокого обучения, применяемые при анализе МРТ головного мозга, достигают точности 92%. Основной принцип работы ИИ в диагностике деменции заключается в анализе больших объемов данных и выявлении аномалий, характерных для определенных симптомов или заболеваний.

Мониторинг и анализ поведения с помощью мультимодальных двигательных тестов и настройки «умной среды» – еще два потенциально перспективных направления в ранней диагностике деменции [13]. Выявление характерных изменений в повседневной активности пациента могут помочь отличить нормальное старение от нейродегенеративной патологии. Аналогично, современные ИИ-ассистенты (например, COGNO SPEAK), общаясь с пациентом через виртуальных агентов, анализируют речь, язык и когнитивные функции человека, позволяя выявлять ранние признаки деменции. Благодаря таким системам пациент может пройти диагностику, не выходя из дома, что делает помощь более доступной. ИИ также может стать ценным инструментом для поддержки клинических решений. Например, сравнение эффективности модели ИИ с оценками неврологов показало, что комбинация оценок неврологов и модели ИИ превосходит оценки только врачей на 26%.

Как ИИ может (и может ли) помочь в диагностике и лечении лицевой боли?

Существует несколько форм дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС). Первая группа включает болевую патологию, которая проявляется болевым синдромом в височной области, области сустава и околоушной области. Пациенты могут испытывать миалгию и миофасциальный болевой синдром (МФБС), который иногда сопровождается отраженной болью [14]. Часто пациенты с ДВНЧС предъявляют жалобы на артралгию и головные боли. Болевая форма ДВНЧС, связанная с МФБС, характеризуется болью в области челюсти, виска, уха или кпереди от уха. Боль может изменяться при движении нижней челюсти, жевании или парафункциональной активности. Локализация боли подтверждается при пальпации жевательных или височных мышц, боль может распространяться за пределы зоны пальпации или быть отраженной. Вторая группа включает внутрисуставную патологию, которая проявляется щелчком, хрустом и крепитацией в суставе. К этой группе также относятся смещение диска, дегенеративная патология и подвывих. Смещение диска с репозицией, известное как доброкачественный щелчок, не ограничивает открывание рта и не связано с болью.

Слабой стороной ИИ как «медицинского эксперта» является его неспособность учитывать индивидуальные особенности клинической картины и истории болезни больного. И это ожидаемо, ведь ИИ учится на данных из открытых источников. Решения врача опираются на общую, глобальную картинку, рассматривая все симптомы как комплекс проявлений взаимосвязанных патологий. В отличие от больших языковых моделей, более «продвинутые» алгоритмы ИИ, включая алгоритмы глубокого обучения, могут улучшить прогнозирование и диагностику неврологических заболеваний, анализируя большие объемы клинической, радиологической и биологической информации, включая распознавание болевых синдромов, таких как миофасциальный болевой синдром, и внутрисуставных патологий, таких как смещение диска. ИИ также потенциально мог бы оценивать коморбидные расстройства, например, депрессию и тревогу, которые часто сопутствуют хронической боли, и предлагать персонализированные планы лечения. Консультация с ИИ может упростить и ускорить работу врача, однако несмотря на то что нейросети ChatGPT и Copilot берут информацию из научных статей и даже официальных клинических рекомендаций, ответственность за принятые решения несет медицинский специалист.

Технологии искусственного интеллекта в диагностике и реабилитации нарушений ходьбы после инсульта

На ходьбу после инсульта виляют не только физические нарушения и органическая патология (гемипарез, суставные проблемы, патология позвоночника или сосудистые заболевания), но и психологические аспекты. Тревога, депрессия, апатия и усталость часто становятся ключевыми факторами, ограничивающими физическую активность пациентов. Исследования показывают, что аффективные расстройства могут оказывать более значительное влияние на отдаленный прогноз, чем возраст, тяжесть инсульта или наличие когнитивных нарушений [15]. В частности, тревога после инсульта встречается чаще, чем депрессия. Согласно мета-анализу, включавшему 4748 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, распространенность тревоги среди пациентов, перенесших инсульт, составила 39%, тогда как депрессия была выявлена у 31% пациентов [16]. Сочетание этих двух состояний наблюдалось у 25.5% участников.

Одной из ключевых органических причин тревоги является дисбаланс возбуждающих и тормозных нейротрансмиттеров, который может приводить к повышенной возбудимости нервной системы и создавать благоприятную почву для развития тревожных состояний. У пациентов, перенесших инсульт, часто наблюдаются изменения в проприоцепции – внутренних сигналах, которые помогают нам ощущать положение тела в пространстве. Нарушение этих сигналов может вызывать чувство неуверенности и страха, особенно при движении [16]. Осознание собственных ограничений, страх падений, связанный с нарушением координации и равновесия, и необходимость адаптации к новой жизни после инсульта – еще одни важные клчевые психологические источники тревоги. Пациенты могут испытывать страх инвалидизации, особенно если двигательные или когнитивные нарушения становятся заметными для окружающих, а когнитивные нарушения могут усиливать чувство беспомощности и тревоги. У пациентов после инсульта часто нарушается схема тела – внутреннее представление о положении и движении частей тела. Это нарушение активирует рефлекторно-эмоциональную систему «внутренней угрозы». Такая «гипертрофированная» оценка рисков заставляет человека прогнозировать опасность и создает основу для развития тревоги. В этом процессе ключевую роль играют миндалина и островок мозга – структуры, отвечающие за автоматические, рефлекторные реакции на угрозу. У пациентов с двигательным дефицитом после инсульта необходимость коркового когнитивного контроля движений значительно выше, чем в общей популяции, что также способствует усилению тревоги.

Для коррекции тревоги после инсульта назначают антидепрессанты группы СИОЗС/СИОЗСН. Их противотревожный эффект развивается постепенно, а в начале терапии возможна временная индукция тревоги, особенно при наличии органической патологии, что требует дополнительного «прикрытия». Выбор анксиолитиков для купирования тревоги опирается на механизм действия препарата. Применение бензодиазепинов в постинсультном периоде ограничено из-за высокого риска побочных эффектов: они ухудшают когнитивные функции, увеличивают сердечно-сосудистый риск (особенно у пожилых) и риск падений, вызывают привыкание и усиливают слабость. Применение гистаминергических анксиолитиков ограничивает выраженный седативный эффект, повышение риска ортостатической гипотензии и риска падений. Единственным анксиолитиком небензодиазепинового ряда (т.е. атипичным), рекомендованным для лечения постинсультной тревоги, является буспирон (Спитомин) [17–19]. Он действует как агонист D2 дофаминовых рецепторов, частичный агонист постсинаптических и полный агонист пресинаптических 5HT-1A серотониновых рецепторов. Действие на две нейромедиаторные системы обуславливает сочетанный антидепрессивный и противотревожный эффекты, а также положительное влияние препарата на когнитивные, сексуальные и вегетативную функции, мышечный тонус и сон. Терапевтический эффект буспирона развивается постепенно и отмечается через 7-14 дней от начала лечения. Лечение начинают с 15 мг, постепенно повышая дозировку до 30 мг после 7-8 дней терапии [19,20].

Эффективность буспирона в лечении тревожных расстройств в постинсультном периоде подтверждена клиническими исследованиями. У пациентов, перенесших инсульт, с коморбидной тревогой и депрессией (n = 94), добавление буспирона к стандартной терапии (20-30 мг/сут в первую неделю и 40-60 мг/сут во вторую неделю течение 4 недель) приводило к более выраженному снижению суммы баллов по шкале тревоги HAM-A (на 50%) по сравнению со стандартной терапией (величина эффекта Коэна d = 1.87) [21,22]. Пациентам, получавшим буспирон, также удалось достичь целевых показателей по шкалам HAM-A ≤ 6 баллов (отсутствие тревоги) и HAM-D ≤ 9 баллов (отсутствие депрессии). Анксиолитический и антидепрессивный эффекты и благоприятный профиль безопасности буспирона были показаны в плацебо-контролируемом исследовании с участием пожилых пациентов, принимающих более двух лекарственных препаратов [23]. Буспирон способствовал значительному снижению проявлений тревоги и депрессии и показал хорошую переносимость. Побочные эффекты были умеренными и наблюдались у 5 пациентов на буспироне против 9 пациентов, получавших плацебо.

Современные технологии ИИ открывают новые горизонты в области диагностики и реабилитации пациентов с нарушениями ходьбы после инсульта. ИИ, включая методы машинного и глубокого обучения и обработки естественного языка, становится мощным инструментом для анализа сложных данных и поддержки принятия клинических решений. При использовании методов машинного обучения решения принимаются на основе анализа большого массива мультимодальных данных, не придерживаясь строгих алгоритмов и предположений. Это позволяет находить скрытые, в том числе нелинейные, закономерности и адаптировать модель в зависимости от доступной информации. Глубокое обучение особенно эффективно при работе с большими массивами неструктурированных данных, таких как изображения, аудиозаписи и текст. Обработка и генерация естественного языка позволяют преобразовывать данные в текстовую форму, понятную как компьютеру, так и человеку, упрощая взаимодействие между врачом и пациентом. Визуальные модели ИИ используются для анализа изображений и видео. Они уже находят применение в диагностике нарушений ходьбы, таких как гемипарез, паркинсонизм, лобная дисбазия, мозжечковая атаксия, моно- и полиневропатии.

Клинические случаи от спикеров симпозиума

Клинический случай №1 (А.В. Васильева)

Тревожные расстройства

Пациентка обратилась с жалобами на тревогу, сердцебиения, перебои в области сердца, тошноту, головокружение, ощущения проваливания, нечеткость зрения, иногда будто видит все происходящее со стороны, как через стекло, кажется, что сходит с ума, страх будущего, постоянные мысли о катастрофе, которая с ней произошла, не знает как жить дальше, можно ли вообще доверять людям, нарушения сна, сон поверхностный, с кошмарными сновидениями, сценами насилия, из-за чего пациентка просыпается в панике, боится засыпать, что кошмары могут повториться, утром встает уставшей, работоспособность снижена, имеются трудности сосредоточения, часто мыслями возвращается к психотравмирующей ситуации, говорит, что устала от постоянных флешбэков. Настроение снижено, стала меньше общаться с друзьями, из разговоры кажутся неинтересными, советы бесполезными, нет сил, чтобы общаться.

Данные жалобы развились около 3 месяцев назад после внезапного исчезновения мужа. Пациентка, вернувшись домой вечером с работы, не обнаружила его вещей, он не отвечал на ее телефонные звонки и сообщения, позже через общих друзей она узнала, что он решил переехать в Сочи и там начать жизнь с чистого листа, потому что уже давно задыхался в рутине семейной жизни. Самой пациентке так ничего и не объяснил, до этого около года назад пациентка взяла кредит на свое имя на очень большую для себя сумму, чтобы муж мог реализовать свою бизнес-идею. В браке состоит 19 лет, имеет сына 17 лет, который собирается поступать в ВУЗ на коммерческое отделение.

Обращалась к кардиологу, был поставлен диагноз синусовой тахикардии, рекомендовано лечение у психотерапевта. Читала в интернете про свое состояние, сама поставила себе диагноз ПТСР, обращалась к психологу, проходила КПТ с экспозицией после первых двух встреч, перестала посещать занятия из-за ухудшения состояния.

Психический статус: Ориентирована всесторонне правильно, без бреда и обманов восприятия, эмоционально лабильна, настроение снижено, но подвержено влиянию обстоятельств, на прошлой неделе приободрилась, когда репетитор сказал, что у сына есть шанс пройти на бюджет, фиксирована на психотравмирующей ситуации, рассказ о которой сопровождается выраженными вегетативными реакциями, временами из за воспоминаний не может продолжать разговор, аппетит неустойчивый, сон нарушен, с кошмарными сновидениями, побуждениями, без чувства отдыха по утрам, имеется снижение прежних интересов, социальное избегание, без опасных и суицидных тенденций на момент осмотра.

Диагностика с помощью ИИ Deepseek

Диагноз

На основании представленных жалоб, анамнеза и психологического статуса пациентки можно поставить следующий диагноз:

1. Острое стрессовое расстройство с тревожно-депрессивными симптомами (F43.0 по МКБ-10).
2. Посттравматическое стрессовое расстройство в стадии формирования (F43.1 по МКБ-10).
3. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (F45.3 по МКБ-10) – соматические симптомы (тахикардия, головокружение, тошнота) на фоне психогенных факторов.
4. Инсомния (нарушения сна) (F51.0 по МКБ-10) – связанная с тревогой и кошмарными сновидениями.

Обоснование диагноза

1. Острое стрессовое расстройство: развилось в ответ на внезапное исчезновение мужа и связанные с этим психотравмирующие обстоятельства (предательство, финансовые обязательства, неопределённость будущего). Характерные симптомы: тревога, вегетативные реакции (тахикардия, головокружение, тошнота), флешбеки, избегание, нарушения сна, снижение настроения.
2. Посттравматическое стрессовое расстройство: симптомы сохраняются более 1 месяца, включая навязчивые воспоминания, кошмарные сновидения, эмоциональную лабильность, социальное избегание и фиксацию на травмирующей ситуации.
3. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы: соматические симптомы (тахикардия, головокружение, тошнота) связаны с психогенными факторами и не имеют органической причины (подтверждено кардиологом).
4. Инсомния: нарушения сна вызваны тревогой, кошмарными сновидениями и страхом повторения травмирующих переживаний.

План лечения

1. Фармакотерапия

Антидепрессанты. СИОЗС (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), например, «сертралин» или «пароксетин». Начинать с минимальной дозы (25 мг сертралина или 10 мг пароксетина) с постепенным увеличением до терапевтической дозы (50-100 мг сертралина или 20-40 мг пароксетина).
Цель: снижение тревоги, депрессии, навязчивых мыслей и улучшение сна.
Анксиолитики (краткосрочно). Например, «алпразолам» или «клоназепам» в минимальных дозах (0,25-0,5 мг) на ночь или при выраженной тревоге.
Цель: купирование острых приступов тревоги и паники.
Гипнотики (краткосрочно). Например, «зопиклон» или «золпидем» для нормализации сна.
Цель: восстановление цикла сна и уменьшение кошмарных сновидений.
Бета-блокаторы (при выраженной тахикардии). Например, «пропранолол» 10-20 мг 2 раза в день.
Цель: снижение вегетативных симптомов (сердцебиение, тремор).

2. Психотерапия

Обратитесь к психиатру
Профессиональный психиатр сможет провести полное обследование, поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение, которое может включать медикаментозную терапию и психотерапию.
Продолжайте психотерапию
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) с экспозицией может быть очень эффективной при лечении посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Важно продолжать сеансы, даже если поначалу кажется, что состояние ухудшается.
Эмоционально-фокусированная терапия
Работа с эмоциональной болью, связанной с предательством мужа, и восстановление чувства безопасности.
Групповая терапия
Участие в группах поддержки для людей, переживших подобные травмы (например, группы для жертв эмоционального насилия или предательства).

3. Режим и образ жизни

Регулярный сон: соблюдение гигиены сна (ложиться и вставать в одно время, избегать гаджетов перед сном, создать комфортные условия для сна).
Физическая активность: умеренные физические нагрузки (йога, ходьба, плавание) для снижения уровня стресса и улучшения эмоционального состояния.
Диета: сбалансированное питание с акцентом на продукты, богатые магнием, витаминами группы B и омега-3 (рыба, орехи, зелень).
Релаксационные техники: медитация, дыхательные упражнения (например, диафрагмальное дыхание), прогрессивная мышечная релаксация.

4. Социальная поддержка

• Укрепление связей с друзьями и семьей.
• Поиск новых интересов и хобби для отвлечения от травмирующих мыслей.
• Помощь в решении финансовых вопросов (например, консультация с юристом по поводу кредита).

Прогноз
При своевременном и комплексном лечении прогноз благоприятный. Однако важно учитывать, что восстановление после такой травмы может занять от нескольких месяцев до года.

Ключевые факторы успеха:

1. Регулярность психотерапии и приема препаратов.
2. Поддержка близких.
3. Активное участие пациентки в процессе лечения.

Если лечение будет начато своевременно и пациентка будет соблюдать рекомендации, можно ожидать значительного улучшения состояния в течение 3-6 месяцев.

Заключение специалиста

Диагноз: расстройство адаптации смешанное расстройство эмоций и поведения.

В диагностических указаниях МКБ-10 для этого расстройства отмечено:

1. «Стрессорный фактор должен быть четко установлен и должны быть веские, хотя, возможно, и предположительные доказательства, что расстройство не появилось бы без него. Если стрессор относительно мал или если временная связь не может быть установлена, расстройство следует классифицировать в другом месте в соответствии с имеющимися симптомами».
2. «Начало обычно в течение месяца после стрессового события или изменения жизни».

Лечение: Грандаксин 150мг и психотерапия, сфокусированная на решении.

Клинический случай №2 (Н.Г. Незнанов)

Деменция и болезнь Альцгеймера

Как ИИ (ChatGPT) представляет себе пациента с деменцией?

Создание подробной истории болезни пациента с деменцией требует множества специфических медицинских знаний и информации, и обычно выполняется медицинскими специалистами. Тем не менее, я могу предоставить примерный образец того, как может выглядеть история болезни пациента с деменцией. Важно отметить, что каждый случай уникален, и следующий образец является обобщенным и не относится к конкретному пациенту.

История болезни

Данные пациента:
ФИО: Иванов Иван Иванович
Возраст: 76 лет
Пол: мужской
Дата обращения: 01.04.2023

Анамнез жизни: Пациент на пенсии, ранее работал инженером. Женат, имеет двоих детей. Употребляет алкоголь умеренно, не курит. В семейном анамнезе отмечается наличие болезни Альцгеймера у матери.

Жалобы при поступлении: Пациент жалуется на ухудшение памяти, затруднения при выполнении привычных домашних дел, повышенную утомляемость и затруднение в ориентации в пространстве, особенно в незнакомых местах.

Анамнез заболевания: По словам супруги, в течение последних двух лет наблюдалось постепенное снижение когнитивных способностей, включая забывчивость, трудности с планированием и организацией повседневных дел, изменения в поведении и настроении. Первые признаки деменции начали проявляться около 3 лет назад, когда пациент начал забывать имена близких родственников и сталкивался с трудностями в ведении финансовых дел.

Физикальное обследование: При осмотре пациента обнаружены следующие отклонения: снижение остроты памяти, затруднение при воспроизведении недавних событий, ориентировочные нарушения во времени и пространстве. Моторная функция в норме, не наблюдается признаков паркинсонизма. Речь пациента вялая, иногда невнятная.

Когнитивное тестирование (MMSE, шкала краткого обследования психического статуса) показало снижение баллов ниже нормы, что указывает на умеренные когнитивные нарушения.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга выявила атрофию головного мозга, соответствующую возрасту пациента.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга показала умеренное расширение желудочковой системы и атрофию гиппокампа.

Лабораторные анализы (общий анализ крови, биохимический анализ крови, уровень витаминов B12 и фолиевой кислоты, функция щитовидной железы) не выявили значимых отклонений.

Диагноз: Деменция смешанного типа (сосудистая деменция и вероятная болезнь Альцгеймера).

Лечение и рекомендации: Назначение ацетилхолинэстеразных ингибиторов для замедления прогрессирования

Рекомендована консультация невролога или психиатра, для оценки состояния.

При осмотре и опросе пациента должно быть диагностировано клинически значимое когнитивное снижение по сравнению с исходным уровнем, соответствующее синдрому деменции. Клинические проявления деменции должны наблюдаться отчетливо на протяжении не менее 6 месяцев; если период с начала манифестации короче, то диагноз может быть лишь предположительным.

У пациента должны отсутствовать помрачение сознания на протяжении периода времени, достаточного для отчетливого выявления и эпизоды делирия. Может наблюдаться снижение эмоционального контроля или мотивации, или изменение социального поведения, проявляющееся минимум одним признаком:

1. эмоциональная лабильность
2. раздражительность
3. апатия
4. огрубление социального поведения

Диагностика

Для деменции умеренной степени выраженности характерны следующие изменения:

Память: выраженная забывчивость, текущие события не остаются в памяти, сохранны лишь воспоминания о наиболее значимых событиях жизни.
Ориентировка: дезориентирован во времени, не полностью ориентирован в месте.
Мышление: выраженные трудности при решении задач и при анализе сходств и различий, что оказывает негативное влияние на повседневную активность.
Взаимодействие с окружающими: утрачена самостоятельность вне дома, может вступать в общение под контролем других лиц.
Поведение дома и увлечения: крайнее ограничение интереса, способность к выполнению только наиболее простых видов деятельности.
Самообслуживание: снижение как инструментальной (возможность пользоваться бытовыми приборами), так и базисной (гигиена, одевание, приготовление пищи, передвижение) повседневной деятельности, трудности в самостоятельном проживании, однако пациента можно оставить на какое-то время одного. Пациент нуждается в помощи при одевании, гигиенических процедурах, естественных отправлениях.

В случае если выполняются общие критерии деменции; отсутствуют данные физического или специального обследования или данных из анамнеза о другой возможной причине деменции, системном заболевании или о злоупотреблении психоактивными веществами выставляется диагноз F00 -деменция при болезни Альцгеймера.

В зависимости от возраста начала, степени прогредиентности, типа клинической симптоматики, особенно относительной выраженности симптомов поражения височной, теменной или лобной доли, типов нейропатологических или нейрохимических аномалии улавливается подтип деменции при болезни Альцгеймера:

F00.0 – Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом
F00.1 –Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом
F00.2 –Деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа

В случае, если выполняются общие критерии деменции; отмечается неравномерность поражения высших корковых функций; имеется минимум один из признаков очагового поражения мозга; имеются данные анамнеза, обследования или тестирования о наличии цереброваскулярного заболевания, которое обоснованно могло бы считаться этиологически связанным с деменцией – рассматривается возможность установления диагноза сосудистой деменции F01:

F01.0 – Сосудистая деменция с острым началом
F01.1 – Мульти-инфарктная деменция
F01.2 – Подкорковая сосудистая деменция
F01.3 – Смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция

Рекомендовано применение психообразовательных методов для информирования родственников больного о характере заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения.

Пациенту и родственникам разъясняются необходимость и режим приема базисных средств для лечения деменции и ожидаемый терапевтический эффект. Прием лекарственных средств должен осуществляться под контролем ухаживающего лица, поскольку сам больной может быть недостаточно критичен, чтобы самостоятельно выполнять рекомендации [24].

Из-за тяжести заболевания требуется модификация окружающей среды, в которой живет пациент, возникает необходимость переоснащения квартиры, например: улучшенное освещение, таблички на дверях туалета и ванной, камеры наблюдение, краны с термостатом, датчики контроля уровня воды в раковинах и ванной, отказ от газовой плиты при её наличии или её замена на модифицированную и безопасную модель.

Из-за сложностей в уходе за пациентом – рассмотрение возможности найма сиделки или размещение в специализированном заведении (дом престарелых, интернат), где пациенту могут обеспечить полноценный уход.

Пациентам с умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера рекомендуется назначение комбинированной терапии антихолинэстеразными средствами, например, донепезилом и блокаторами глутаматных NMDA-рецепторов. Донепезил 5 мг таблетка 1 раз в сутки, принимается вечером, перед сном, независимо от приема пищи в течение 4-6 недель. Через 1 месяц контроль эффекта и переносимости терапии. В случае хорошей переносимости и клинического эффекта дозу можно увеличить до 10 мг в сутки. Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии считают улучшение или стабилизацию симптомов на протяжении 6 мес. и более. Если при использовании одного антихолинэстеразного средства положительный эффект отсутствует, его следует заменить другим из той же группы.

У пациентов с болезнью Альцгеймера рекомендуется как можно более длительная терапия антихолинэстеразными средствами. Мемантин по схеме: 5 мг таблетка 1 раз в сутки (утром), независимо от времени приема пищи, в одно и то же время. Через 1 неделю рекомендуется повышение дозы до 10 мг, в течение 3-й недели – до 15 мг, на 4-й неделе – до 20 мг. Максимальная суточная доза составляет 20 мг; максимальная разовая доза составляет 20 мг. Поддерживающую терапию можно продолжать до тех пор, пока сохраняется терапевтический эффект, который следует регулярно оценивать. Для улучшения комплаенса следует сделать акцент на том, что базисная терапия требует постоянный прием, эффект от приема не мгновенный, может быть мало заметен (не излечит и не восстановит утраченные функции), а направлен на замедление прогрессирования заболевания и утраты функций. На этом этапе для защиты больного и его семьи может потребоваться официальное оформление его недееспособности и опекунства над ним [24].

Клинический случай №3 (Н.В. Латышева)

Пример лицевой боли на приеме у невролога и терапевта

Пациентка, 55 лет, предъявляет жалобы на постоянную боль в области скул и щек с двух сторон. Боль тянущая, иногда при открывании рта и разговоре испытывает отдельные прострелы боли. Ночью во время сна боли не отмечает, она возобновляется после пробуждения и ощущается постоянно. Боль практически не отвечает на прием анальгетиков. Боль началась 5 лет назад после лечения у стоматолога.

Какие выводы можно сделать уже сейчас?

• Хроническая боль (5 лет)
• В основе болевого синдрома – центральная сенситизация. Это означает, что зона боли могла расшириться.
• Пациентка отмечает также наличие хронической боли в шее, надплечиях и нижней части спины.

Обследования

• Одонтогенная причина боли исключена
• ЛОР и КТ пазух лица: источник боли не найден
• МРТ головного мозга: единичные сосудистые очаги
• МРТ шейного отдела позвоночника: 2 протрузии
• МРТ височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС): смещение суставных дисков кпереди с 2 сторон с репозицией

Осмотр

• Боль воспроизводится при пальпации жевательных мышц, они увеличены и болезненны при пальпации с двух сторон
• Щелчок в левом ВНЧС при открывании рта
• При пальпации болят все мышцы, до которых вы можете дотянуться
• Очаговых знаков нет

Ответ нейросети Copilot

Судя по описанию, у пациентки может быть дисфункция ВНЧС с передним смещением суставных дисков и миофасциальным болевым синдромом.

Лечение

• Упражнения для расслабления и укрепления жевательных мышц, а также тепловые процедуры.
• НПВП и миорелаксанты могут быть полезны для уменьшения воспаления и мышечного спазма.
• Ношение специальных кап или шинирование может помочь стабилизировать сустав и уменьшить нагрузку на мышцы.
• Введение ботулотоксина в жевательные мышцы может уменьшить воспаление и мышечный спазм.
• Артроцентез (промывание сустава для удаления воспалительной жидкости и уменьшения боли).
• Психологическая поддержка: Поскольку хроническая боль может вызывать стресс и тревогу, консультации с психологом или психотерапевтом могут быть полезны для управления эмоциональным состоянием пациентки.

Мнение эксперта

Пациентке диагностирована дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС) с болевой формой: миофасциальный болевой синдром справа и внутрисуставная форма со смещением диска с репозицией слева. Также у нее хроническая неспецифическая боль в шее и нижней части спины. Боль носит хронический характер.

При обследовании следует обратить внимание на признаки наличия коморбидных расстройств и оценить уровень депрессии и тревоги. Пациентка сообщает о высокой тревоге по почти любому поводу, снижении концентрации внимания и нарушении сна, что позволяет диагностировать генерализованное тревожное расстройство. Наличие тревоги и боли также указывает на наличие депрессии. Действительно, при более детальном расспросе пациентка сообщает о снижении настроения, раздражительности, усталости и снижении аппетита, что позволяет диагностировать депрессивный эпизод средней степени.

Первоначально боль могла быть вызвана напряжением мышц, которое усилилось после длительных процедур у стоматолога. Однако поскольку пациентка сообщала о напряжении ранее, вероятнее всего, изначальным триггером болевого синдром мог быть бруксизм бодрствования. Смещение диска с репозицией вызывает только щелчок и не имеет отношения к боли. Причинами боли в момент обращения могут быть дезадаптивная нейропластичность в головном мозге, центральная сенситизация и дефицит нисходящих антиноцицептивных путей с их физическим повреждением. В данном случае мышцы продолжают вносить травмирующую ноцицептивную информацию, в то время как сустав не играет первичной роли. При хронической боли периферические факторы, такие как миофасциальный болевой синдром, теряют значение. Вместо этого депрессия, тревога, катастрофизация и дезадаптивные когнитивные на фоне возможного нарушения нисходящего контроля боли становятся главными причинами болевого синдрома. Именно эти механизмы являются точкой приложения антидепрессантов.

Лечение

• НПВП и миорелаксанты уже не имеют смысла.
• Ношение специальных кап или шинирование также не имеет смысла.
• Артроцентез не показан и может усилить боль.
• Рекомендуются упражнения для расслабления и укрепления жевательных мышц, а также введение ботулотоксина в жевательные мышцы для уменьшения спазма и ноцицептивной афферентации.
• Психологическая поддержка: КПТ хронической боли.
• Антидепрессанты вне зависимости от наличия или отсутствия депрессии.
• Оценка психического здоровья.

Фармакотерапия

Венлафаксин (Велаксин) 150-225 мг

Велаксин в форме капсул решает вопрос равномерности концентрации препарата в крови и дает возможность однократного приема. Прием начинают с таблетированных форм 37.5 мг. Дозировку постепенно увеличивают от ½ таблетки 37.5 мг два раза в день до 1 капсулы 150 мг в любое время с дальнейшим наращиванием дозы при необходимости (1½ таблетки 37.5 мг – 1 таблетка 37.5 мг 2 раза в день – 1 таблетка 37.5 мг утром + 75 мг вечером – 1 капсула 150 мг в любое время). Максимальная суточная доза составляет 375 мг (Рис 4). Препарат следует принимать во время еды [25–27]. Суточную дозу венлафаксина (Велаксин) в таблетках следует принимать за два приема (утром и вечером) в одно и то же время. Суточную дозу в капсулах следует принимать за один прием (утром или вечером) в одно и то же время [26].

Рисунок 4. Схема приема венлафаксина (Велаксин).

При дозировке 75 мг препарат действует как СИОЗС, оказывая противоболевое действие. При дозировке 150 мг он действует как СИОЗСН. При дозировке 225 мг и выше венлафаксин действует как СИОЗСН с дофаминергическим эффектом, помогая при боли, депрессии, тревоге и ангедонии [27].

Клинический случай №4 (Е.Е. Васенина)

Пациент К., 62 лет, поступил в реабилитационное отделение через 2 месяца после перенесенного инсульта в правой гемисфере с левосторонним гемипарезом. остром периоде сила в левой ноге составляла 2 балла, в левой руке – 3 балла. К настоящему моменту: в руке парез – 4 балла, в ноге парез – 4.5 балла. Пациент предъявляет жалобы на выраженное нарушение ходьбы и неустойчивость. Ходит медленно, короткими шагами, припадает на левую ногу, использует ходунки для движения. Несколько раз падал, потому что «заносило» влево. Отмечается несоответствие неврологического дефицита и степени ограничения и нарушения ходьбы.

Заключение Невросканнер по шкале А (тревога)

Клинически выраженная тревога, следует провести более тщательную оценку психического состояния пациента на наличие тревожного или депрессивного расстройства. Для этого следует провести клиническую беседу и дополнить ее оценкой состояния пациента с использованием шкалы тревоги Гамильтона и шкалы ситуативной и личностной тревожности Спилбергера-Ханина. Рекомендована также консультация психиатра или психотерапевта.

Заключение Невросканнер по шкале D (депрессия)

Клинически выраженная депрессия, следует провести более тщательную оценку психического состояния пациента на наличие тревожного или депрессивного расстройства. Для этого следует провести клиническую беседу и дополнить ее оценкой состояния пациента с использованием шкалы депрессии Монтгомери-Асберг. Рекомендована также консультация психиатра или психотерапевта.

Ответ нейросети Copilot

• Слабость мышц: После инсульта часто наблюдается слабость мышц на одной стороне тела (в данном случае, левой), что затрудняет ходьбу.
• Нарушение координации: Инсульт может повлиять на координацию движений, что приводит к неустойчивости и падениям.
• Спастичность: Повышенный тонус мышц может ограничивать нормальные движения и вызывать трудности при ходьбе.
• Нарушение баланса: Повреждение мозга может привести к проблемам с балансом, что также влияет на способность ходить.

Для помощи пациенту можно предпринять следующие меры:

• Физиотерапия: Регулярные занятия с физиотерапевтом помогут укрепить мышцы, улучшить координацию и баланс.
• Использование вспомогательных средств: Продолжение использования ходунков или других вспомогательных средств для ходьбы может обеспечить дополнительную поддержку и снизить риск падений.
• Упражнения для улучшения баланса: Специальные упражнения, направленные на улучшение баланса и координации, могут быть полезны.
• Ортопедические устройства: Использование ортезов для ног может помочь стабилизировать конечности и улучшить походку.
• Обучение безопасным методам передвижения: Обучение пациента и его семьи безопасным методам передвижения и предотвращения падений также важно для улучшения качества жизни.

Работа с мультидисциплинарной командой специалистов, включая физиотерапевтов, эрготерапевтов и врачей, поможет разработать индивидуальный план реабилитации для пациента.

Мнение эксперта

Двигательные нарушения могут быть связаны с наличием коморбидных тревоги и депрессии. Тревога у пациентов после инсульта не только ухудшает эмоциональное состояние, но и напрямую влияет на двигательные функции. При наличии тревоги отмечаются более значимые нарушения содружественных мышечных сокращений и показателей равновесия – как статического, так и динамического [28]. Мобилизация стрессового ответа на фоне повышенной тревожности приводит к рефлекторным сокращениям мышц голени (большеберцовой, камбаловидной и икроножной) и снижению амплитуды колебаний баланса при увеличении их частоты [29]. Однако такая статическая «ригидность» может дополнительно нарушать динамический баланс и увеличивать риск падений.

Список литературы

1. Костюкова Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство: основы диагностики, терапии и специфические для России проблемы // Современная терапия психических расстройств. 2024;2:23–31.
2. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [Электронный ресурс]. URL: https://mkb-10.com/ (дата доступа: 03.11.2023).
3. Popat R, Ive J. Embracing the uncertainty in human–machine collaboration to support clinical decision-making for mental health conditions. Front. Digit. Health. 2023;5:1188338.
4. Siripurapu A, Sataloff RT. Detecting of Voice Fatigue With Artificial Intelligence. J Voice. 2024;S0892-1997(24)00250-9.
5. Riad R, Denais M, de Gennes M, et al. Automated speech analysis for risk detection of depression, anxiety, insomnia, and fatigue: Algorithm Development and Validation Study.
6. Iakimova G, Dimitrova S, Burté T. Can we do therapy without a therapist? Active components of computer-based CBT for depression. Encephale. 2017.
7. Valery KD, Jones M, Oosterbroek C. Computerized Cognitive Behavior Therapy for Anxiety and Depression in Rural Areas: A Systematic Review. J Med Internet Res. 2015.
8. Алмазов А.А., Румянцев П.О., Купреев П.П. и др. Системы поддержки принятия врачебных решений; анализ мультимодальных данных, разница «человеческого» и «машинного» подходов, социальная проблематика сбора и оборота биомедицинских данных.
9. Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Павлова М.С. О выборе психотропных препаратов для лечения расстройств адаптации у вынужденных переселенцев. Российский психиатрический журнал. 1998;4:7-10.
10. Ларикова Т.И. Опыт применения Грандаксина при посттравматических стрессовых расстройствах. Новые лекарственные препараты. 2001. Выпуск 10. С. 31-34.
11. Арушанян Э.Б. и соавт. Хронобиологические особенности влияния тофизопама на вариабельность сердечного ритма у человека. Экспериментальная и клиническая фармакология. 2005;68(4):36-39.
12. García-Gutiérrez F, Hernández-Lorenzo L, Cabrera-Martín MN, Matias-Guiu JA, Ayala JL; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Predicting changes in brain metabolism and progression from mild cognitive impairment to dementia using multitask Deep Learning models and explainable AI. Neuroimage. 2024 Aug 15;297:120695.
13. Li R, Wang X, Lawler K, Garg S, Bai Q, Alty J. Applications of artificial intelligence to aid early detection of dementia: A scoping review on current capabilities and future directions. J Biomed Inform. 2022;127:104030.
14. Schiffman E, et al. International RDC/TMD Consortium Network. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27.
15. Hamre C, et al. Factors Associated with Level of Physical Activity After Minor Stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2021 Apr;30(4):105628. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.
16. Ignacio KHD, Muir RT, Diestro JDB, Singh N, Yu MHLL, Omari OE, Abdalrahman R, Barker-Collo SL, Hackett ML, Dukelow SP, Almekhlafi MA. Prevalence of depression and anxiety symptoms after stroke in young adults: A systematic review and meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2024;33(7):107732.
17. Flavio Guzman [Электронный ресурс]. URL: http://psychopharmacologyinstitute.com/cns-receptors/5-ht1a-receptors/ (дата доступа: 25.10.2022).
18. Быков Ю.В., Беккер Р.А. Буспирон в практике врача-психиатра: только ли анксиолитик? Психиатрия и психофармакотерапия. 2017;19(5):32-52.
19. Инструкция по медицинскому применению ЛП Спитомин (таблетки), РУ П N013159/01.
20. ГРЛС [Электронный ресурс]. (дата обращения: 27.03.2022).
21. Knapp P, Campbell Burton CA, Holmes J, Murray J, Gillespie D, Lightbody CE, Watkins CL, Chun HY, Lewis SR. Interventions for treating anxiety after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 201723;5(5):CD008860.
22. Zhang YX, Zhang HL, Wang H. Effects of buspirone hydrochloride on post-stroke affective disorder and neural function. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation. 2005;9.
23. Böhm C, Robinson DS, Gammans RE, Shrotriya RC, Alms DR, Leroy A, Placchi M. Buspirone therapy in anxious elderly patients: a controlled clinical trial. J Clin Psychopharmacol. 1990;10(3 Suppl):47S-51S.
24. Федеральные клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. ID: 617, 2020.
25. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Велаксин® РУ: ЛП-№(002276)-(РГ-RU); ЛП-№(002093)-(РГ-RU).
26. ОХЛП Велаксин, РУ: ЛП-№(002276)-(РГ-RU); ЛП-№(002093)-(РГ-RU).
27. Беккер Р.А., Быков Ю.В. Велаксин® в капсулах: представление новой пролонгированной формы и обзор новейших данных об эффективности и безопасности. Психиатрия и психофармакотерапия. 2017;19(6):33-41.
28. Ghorbanpour Z, et al. Overload of anxiety on postural control impairments in chronic stroke survivors: The role of external focus and cognitive task on the automaticity of postural control. PLoS One. 2021.
29. Amiaz R, et al. Responses to balance challenges in persons with panic disorder: A pilot study of computerized static and dynamic balance measurements. Brain Behav. 2022;12(1):e2411.

---

¹  Н.Г. Незнанов, д.м.н., проф., директор ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, гл. внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора, президент WADP, президент Российского общества психиатров, зав. кафедрой психиатрии и наркологии с курсами медицинской психологии и психосоматической медицины «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова», заслуженный деятель науки.
А.В. Васильева, д.м.н., руководитель международного отдела, главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ, проф. кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» МЗ РФ.
Н.А. Гомзякова, м.н.с. 3 отделения гериатрической психиатрии ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» МЗ РФ.